Les défis d’offrir une TCC inclusive
Par : Geneviève Belleville
Depuis les débuts de mon initiation à la psychologie clinique, j’ai eu le privilège d’accéder à de nombreuses formations francophones en TCC, offertes par des personnes expertes ayant elles-mêmes développé ou étudié avec les fondateurs et fondatrices des approches. Ces interventions, solidement ancrées dans la recherche expérimentale, reposaient sur des données probantes rigoureuses. En observant leur efficacité en clinique, j’avais l’impression de disposer d’outils puissants pour traiter les problèmes de santé mentale fréquents.
Vers les années 2010, mes intérêts se sont orientés vers les réactions post-traumatiques. C’est à ce moment que le double tranchant de la TCC m’est apparu plus clairement : son immense potentiel pour soulager la détresse, mais aussi, dans certains contextes, sa capacité à reproduire, voire à amplifier, les conditions mêmes contribuant aux difficultés des personnes que l’on souhaite aider.
Une prise de conscience a alors influencé la suite de mes travaux : en cherchant à appliquer divers protocoles de façon standard afin d’en préserver la rigueur, on risque de proposer des interventions qui ne conviennent pas à tous, et en particulier à celles et ceux qui en auraient le plus besoin. C’est le paradoxe du one size fits all : ce qui est pensé pour convenir à tout le monde finit souvent par ne bien faire à personne.
Ce paradoxe devient particulièrement évident lorsque l’on s’intéresse au trauma. Les événements potentiellement traumatiques ne surviennent généralement pas au hasard, et leurs conséquences sur la santé mentale sont inégalement réparties dans la société. Les déterminants sociaux de la santé, comme le revenu, l’éducation ou l’accès aux services, influencent l’exposition aux événements traumatiques et les trajectoires de rétablissement. À cela s’ajoutent les effets des systèmes d’oppression (racisme, homophobie, transphobie, capacitisme, classisme, etc.) qui se manifestent par des expériences de discrimination et de trauma historique et façonnent le vécu psychologique. Ces réalités invitent à dépasser une lecture strictement individuelle des difficultés.
Des facteurs que l’on attribue à des caractéristiques personnelles, comme le genre ou la perception de menace à sa vie pendant un événement, prennent racine dans des contextes sociaux plus larges. Les rôles de genre, par exemple, aident à comprendre la plus grande prévalence du TSPT chez les femmes : le fait que les femmes soient davantage défavorisées sur le plan économique, exposées à certaines formes de violence et socialisées à internaliser la détresse contribue à expliquer ces écarts. De même, des personnes issues de groupes minorisés peuvent percevoir un niveau de menace plus élevé dans des situations jugées sécuritaires par l’opinion dominante, en raison d’expériences répétées de discrimination ou de violences, vécues directement ou indirectement.
Ces constats soulèvent une question importante: comment intégrer ces réalités dans la pratique de la TCC ? Je n’ai pas de réponse définitive. Toutefois, mes recherches et ma pratique des dernières années, menées aux côtés d’étudiants et étudiantes engagés issus d’horizons variés, m’ont permis d’en dégager certains éléments. Il semble notamment que cette intégration passe d’abord par une prise de conscience, suivie d’une évolution progressive des pratiques.
Les mots et les modèles que l’on choisit ne sont pas neutres. En mettant l’accent sur les pensées et les comportements individuels, la TCC donne l’impression que les difficultés sont attribuables à des caractéristiques de la personne. Cela ignore l’impact de réalités sociales plus larges. Chez des survivantes d’agression sexuelle, par exemple, une pensée comme « Si je n’avais pas porté ce vêtement, cela ne serait pas arrivé » est souvent travaillée pour réduire le blâme de soi. Mais le fait même que cette idée émerge s’inscrit dans un contexte social où circulent encore des mythes culpabilisants envers les victimes. Replacer les croyances dans leur contexte permet de reconnaître qu’elles ne relèvent pas seulement de la personne, mais s’inscrivent dans un environnement qui les rend possibles et crédibles.
Les modalités d’intervention elles-mêmes peuvent créer des décalages. L’importance accordée à l’écrit en TCC, par exemple, ne convient pas à toutes les personnes. De même, certains exercices reposent sur des normes implicites. Une personne à mobilité réduite faisait remarquer que l’exercice d’exposition proposé dans un contenu écrit, « marcher seule le soir », ne correspondait pas à sa réalité, alors que « sortir seule le soir » lui aurait davantage donné l’impression que la thérapie était faite pour elle. Un tel ajustement, parfois simple en apparence, montre à quel point les mots et les formats peuvent rendre une intervention plus accessible.
Les réalités socioéconomiques affectent aussi ce qui peut être mis en œuvre. Dans des protocoles comme celui de l’activation comportementale, certaines suggestions d’activités (p. ex., aller au restaurant, prendre un cours de danse) peuvent être difficilement réalisables lorsqu’elles impliquent des coûts. Porter attention aux activités gratuites et mieux connaître les services des organismes communautaires permet d’ouvrir d’autres avenues. Ces ressources, parfois perçues comme périphériques ou secondaires à la thérapie, constituent pourtant des sources essentielles de socialisation et de soutien, tant tangible qu’émotionnel.
Enfin, les cadres culturels et spirituels influencent la manière de comprendre la détresse psychologique et le rétablissement. Les modèles de la TCC, bien qu’ils soient souvent présentés comme universels, s’inscrivent dans la culture occidentale et en reflètent les valeurs et les présupposés. Pour certaines personnes issues de l’immigration, des communautés autochtones ou de diverses traditions religieuses, ils ne correspondent pas à leur manière de concevoir les difficultés et le changement. Une application trop rigide peut alors créer un décalage, voire un sentiment d’invalidation. À l’inverse, une posture ouverte et créative, attentive aux points de rencontre entre l’esprit de la TCC – c’est-à-dire les processus de changement qu’elle mobilise – et les croyances de la personne, permet de coconstruire un sens partagé.
Offrir une TCC inclusive n’implique pas de renoncer à sa rigueur. Au contraire, de nombreuses recherches montrent l’efficacité de protocoles de TCC offerts à des personnes issues de divers contextes, y compris avec des adaptations culturelles. Cela implique des ajustements qui touchent à la fois le langage utilisé, les modalités d’intervention et la reconnaissance des contextes dans lesquels s’inscrit l’intervention. L’enjeu n’est donc pas de diluer les interventions, mais d’en élargir la portée pour qu’elles rejoignent réellement celles et ceux à qui elles sont destinées.
